WAT IS DE ZIEKTE VAN CUSHING:

Het syndroom van Cushing kennen we voornamelijk bij honden, katten, paarden, mensen maar is bij vogels vrij zeldzaam. Dr. Harvey Cushing, een Amerikaans neurochirurg (1869-1939) heeft in 1912 de ziekte als eerste beschreven bij de mens. Bij het Cushing syndroom wordt er door het lichaam teveel cortisol geproduceerd; dit is een lichaamseigen hormoon, dat wordt aangemaakt in de bijnieren (vandaar ook wel de naam hyper=te hoog cortisolisme)   Een tumor in de  bijnier kan de oorzaak daarvan zijn, maar veel vaker, in ongeveer 85% van de gevallen, wordt de ziekte door een goedaardige tumor van de hypofyse (hersenaanhangsel) veroorzaakt. Een van de taken van de hypofyse is namelijk om verschillende hormonen aan te maken, die op hun beurt weer ondergeschikte klieren, zoals de bijnieren, stimuleren. Één van deze hormonen is ACTH (Adreno Cortico Troop Hormoon), wat aan de bijnieren “de opdracht” geeft, om meer cortisol te produceren op het moment dat er te weinig cortisol gemaakt wordt door die bijnieren. Als de bijnieren echter te veel cortisol maken, reageert de hypofyse hierop met een verlaging van de afgifte van ACTH, waardoor er weer minder cortisol geproduceerd gaat worden (afb.1).

Afb. 1: Samenspraak tussen hypofyse en bijnieren

Zo is er normaal gesproken altijd een samenspraak tussen bijnier en hypofyse met als doel: de juiste hoeveelheid cortisol te produceren. Valt deze samenspraak weg door bijv. een tumor in de hersenen of een tumor in de bijnier dan hebben we te maken met het syndroom van Cushing. Het lichaam blijft dan onbeperkt cortisol produceren.

 

Afb. 2.: De bijnier is een klier die net voor de nier ligt.
A= Nier B= Testikel C= Bijnier

 

Meestal wordt Cushing echter veroorzaakt door toediening van bepaalde medicijnen (cortisol/prednison) die we zelf aan mens en dier geven in de vorm van tabletten of injecties. Deze medicijnen kunnen bijvoorbeeld voorgeschreven worden  bij patiënten met artritis (gewrichtsontsteking) of astma. Hoelang een dier een behandeling met cortison kan verdragen zonder het syndroom van Cushing te ontwikkelen is per dier verschillend. Sommige dieren kunnen een behandeling jarenlang verdragen, terwijl andere al na enkele toedieningen de verschijnselen van Cushing krijgen.

 

VERSCHIJNSELEN VAN HET SYNDROOM VAN CUSHING

De verschijnselen die passen bij de ziekte van Cushing  ontstaan meestal geleidelijk in een tijdsbestek van maanden tot jaren. Klachten die nagenoeg altijd ontstaan zijn vermoeidheid,  gewichtstoename, verlies van spierkracht in de poten, en psychische stoornissen zoals depressies. Vaak is er tevens sprake van een dunne huid en ontstaan er gemakkelijk blauwe plekken. De arts vindt bij lichamelijk onderzoek vaak een verhoogde bloeddruk en een abnormale verdeling van het vet over het lichaam: Bij de mens meer in het gelaat, de nek en de buik en minder op de dijen en bovenbenen. Bij honden valt op dat ze meer gaan drinken en plassen, meer gaan eten, de huid wordt dunner door afbraak van eiwitten en de hond raakt dunner behaard. Verder zien we  spierafbraak en krijgen  ook honden een herverdeling van vetten waardoor ze een “buikje” krijgen.

Bij vogels kunnen we waarnemen  dat ze meer gaan eten, meer gaan drinken, dikker worden en een leververvetting kunnen krijgen. De vogels blijven honger houden en komen erg aan in gewicht, mogelijk houden ze ook meer vocht vast. Bij een vogel is er een erg opgezette stuitklier waargenomen. In hoeverre dit verband houdt met de ziekte van Cushing durf ik niet te zeggen.

Afb. 3: Stuitklier vergroot, kaal en donker van kleur
 
 

 

Afb. 4.: Altijd honger
 
 
 

 

 Afb. 5: Röntgenfoto vergrote lever (A)

 

WAT KAN DE ZIEKTE VAN CUSHING VEROORZAKEN?

Er zijn meerdere oorzaken die de ziekte van Cushing kunnen veroorzaken.

We zagen al dat het op de eerste plaats vaak na toediening van bepaalde medicijnen (cortisol/prednison) optreed. Deze vorm zal bij vogels minder bekend zijn omdat dit soort medicijnen nooit langdurig of eigenlijk zelfs niet aan vogels gegeven mogen worden. Dit ivm gevaar voor het stilleggen van het afweerapparaat van de vogel vaak met de dood als gevolg.

Een andere oorzaak van de ziekte van Cushing kan een (goedaardig) gezwel in de hypofyse zijn waardoor er  teveel ACTH geproduceerd wordt wat op zijn beurt weer tot teveel productie van cortisol door de bijnieren leidt. Het feedback mechanisme werkt dan niet meer, er is geen samenspraak meer..

Soms ook kan de oorzaak in de bijnieren zelf liggen. Het kan dan gaan om een goed of kwaadaardig gezwel. Ook in dit geval is er geen feedback meer waardoor er maar ongeremd cortisol of corticosteron geproduceerd wordt.

In zeer zeldzame gevallen kan er ook buiten  de hypofyse of bijnieren een tumor aanwezig zijn die ACTH produceert.

 

HET VASTSTELLEN VAN HET SYNDROOM VAN CUSHING

Na aanleiding van alle klachten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek zal er bij een dierenarts al snel een verdenking ontstaan op het syndroom van Cushing. Omdat er echter meerdere oorzaken mogelijk zijn, zijn er speciale onderzoeken nodig om aannemelijk te maken dat er inderdaad sprake is van het syndroom van Cushing. Deze onderzoeken kunnen  zijn:

• Bloedonderzoek
Bij het bloedonderzoek zien we o.a. dat bepaalde lever enzymen (AF, AST, ALT) sterk verhoogd zijn. Op grond hiervan kan de dierenarts nog niet de diagnose stellen maar heeft hij/zij wel een sterke aanwijzing.

Daarnaast is er een dexamethason suppressie (onderdrukking) test, waarbij we direct in het bloed een lage dosis  kunstmatig cortisol (dexamethason) toedienen en na een bepaalde tijd gaan we kijken of hierdoor de cortisol/corticosteron productie in het lichaam wel of niet geremd wordt. Bij gezonde dieren zal het plasma cortisol/corticosteron verminderd zijn door een verminderde productie van ACTH.
Bij dieren met Cushing is de gevoeligheid voor de feedback afwezig (bijnierschorstumor) of verminderd (bij hypofyse tumor) en blijft de cortiso/corticosteron  waarde hoog.

Met de ACTH-stimulatietest wordt een bepaald deel van het hormoonsysteem gestimuleerd. Zo wordt gemeten of de bijnieren voldoende hormonen kunnen produceren. Bij deze test krijgt de hond of vogel een injectie met het hypofysehormoon ACTH toegediend, waardoor een deel van het hormoonsysteem wordt gestimuleerd. Hierna wordt gemeten of de bijnieren na deze injectie meer cortisol/corticosteron gaat produceren.

• Urineonderzoek
In de urine laten we 2 dagen de verhouding cortisol/creatinine bepalen. Is deze verhoogd dan wijst dat op de ziekte van Cushing.  Vaak wordt dit onderzoek uitgebreid met een derde dag waarop dan ook nog een dexamethason suppressie test gedaan wordt.  Deze extra test kan  aanwijzingen geven of we met een tumor in de hypofyse te maken hebben.

Pas als uit deze bloed- en urineonderzoeken duidelijk is waar de oorzaak van het syndroom van Cushing zich bevindt, kan er een scan of buikecho gemaakt worden om dit te bevestigen. Afhankelijk van o.a. de onderzoeksuitslagen zal dit een MRI scan zijn van de hypofyse, of een CT scan of echo van de bijnieren, of eventueel van een ander deel van het lichaam.

Willen we nu dit soort testen bij vogels toe passen moeten we rekening houden met een aantal verschillende factoren:

  • Een vogel is geen zoogdier.
  • In plaats van cortisol moeten we corticosteron meten.
  • Metingen in ontlasting/urine van cortisol/corticosteron(zoals bij de hond)  zijn erg onbetrouwbaar dus beter niet doen en direct in het bloed meten.
  • Toediening van cortisol-achtige stoffen kan bij vogels het immuunapparaat stilleggen dus extra zorgvuldigheid hierin is geboden te denken valt om in ieder geval preventief een antibiotica en een antischimmel  te geven.
  • Zeker bij kleinere vogels zal het moeilijk zijn om met een Echo,  CT of MRI scan en kleine tumor aan te tonen
  • Er zijn daarnaast nog weinig normaalwaarden bekend van vogels, laat staan bij papegaaien.

 

HOE WORDT HET SYNDROOM VAN CUSHING BEHANDELD?

De behandeling van de ziekte van Cushing is afhankelijk van verschillende factoren;

Op de eerste plaats is deze afhankelijk van de lokalisatie van het probleem. Een tumor in de hypofyse kan bij hond en mens operatief verwijderd worden. Hetzelfde geldt voor een tumor in de bijnieren. Bij vogels is dit echter  zo klein dat dat vooralsnog als bijna onmogelijk moet worden beschouwd.  Daarnaast gebruikt men nu steeds meer radiatie therapie (bestraling)

Afb 6.: Hersenen met hypofyse (ACTH productie)  (7 en 14-14’) van een vogel

 

Een in het verleden veel gebruikte methode bij de hond was chemo of inductie therapie met het middel Lysodren® een chemisch derivaat van het beruchte insecticide DDT. Hierbij werd de bijnier geheel of voor een deel vernietigd, zodat men ook  aan een vervangingstherapie voor die vernietigde bijnier moest denken.

 

Een ander  gebruikt middel was Ketoconazole (Nizoral®)

Tegenwoordig zijn er ook medicamenteuze behandelingen. En vrij nieuw middel is Trilostane (Vetoryl®) wat zowel bij een tumor in de hypofyse of bij een tumor in de bijnieren succesvol ingezet wordt bij de hond. We moeten hierbij wel regelmatig ter controle een ACTH stimulatietest test blijven uitvoeren. Zoals elk geneesmiddel kan ook Trilostane bijwerkingen hebben. Beschreven bijwerkingen  zijn: vermindering van de eetlust, braken, diarree, zwakte, bloedafbraak. Zeker bij patiënten met een lever of nieraandoening moeten we erg voorzichtig zijn.

 

WAT ZIJN DE TE VERWACHTEN EFFECTEN VAN HET SYNDROOM VAN CUSHING?

Over de te verwachten effecten van het syndroom van Cushing bij vogels kunnen we nog weinig zeggen. Op dit moment loopt er een uitgebreid onderzoek op de faculteit diergeneeskunde te Utrecht.